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SOLICITUD DE RECERTIFICACION 2010
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INSTRUCCIONES
  • Tener 5 o más años de certificado.

  • Solicitud oficial o solicitud en línea.

  • Cumplir con 75 puntos curriculares según formato oficial.

  • La recertificacion por puntos se puede efectuar durante todo el año.

  • Dos fotografías tamaño infantil a color (2.5 x 3.0 cms).

  • Dos fotografías tamaño diploma blanco y negro (5.0 x 7.0 cms) sin retoque.
    (Caballeros/corbata - Damas/presentable)

  • Costo de la Recertificación $ 4,500.00 (Cuatro Mil Quinientos Pesos 00/100 M.M.)
FORMAS DE PAGO

Depósito bancario:

BANAMEX
CTA. 40847
SUC. 4562
A NOMBRE DE:
CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA GENERAL, A.C.
con el número de referencia. (Folio asignado)

IXE BANCO
CTA. 14999153
A NOMBRE DE:
CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA GENERAL, A.C.
con el número de referencia. (Folio asignado)

Para transferencia electrónica:

BANAMEX
CLABE: 002180456200408479
con el número de referencia. (Folio asignado)

IXE BANCO
CLABE: 032180000149991531
con el número de referencia. (Folio asignado)

Tarjeta de crédito o débito:

Solamente en las oficinas del C.M.C.G., A.C.

* EN CASO DE DEPOSITAR A LA CUENTA, FAVOR DE ENVIAR LA FICHA ORIGINAL DEL DEPOSITO. NOTA: No se recibirá ninguna solicitud que no cumpla con los requisitos anotados.

DATOS DEL ASPIRANTE
Folio:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s):
E-mail:
Edad:
RFC:
DOMICILIO (Particular)
Calle:
Número:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
DOMICILIO (Consultorio)
Calle:
Número:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
TELEFONOS (Incluyendo LADA)
Domicilio:
Consultorio:
Fax:
Celular:
Radio Localizador:
Nombre completo del hospital donde labora:
Institución de Salud a la que pertenece el Hospital donde labora:

S.S.    I.M.S.S.   I.S.S.S.T.E. Otro (especifique):

Año de Certificación:
Año(s) de Recertificación:
¿Desea la Recertificación por?
Puntos Examen

Es necesario acumular un mínimo de 75 puntos durante los últimos cinco años
exclusivamente a la fecha de esta solicitud.
Favor de no envíar documentos previos a estos cinco años.

FECHA DE LA SOLICITUD Y FIRMA
Día Mes Año
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Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C.
Av. Veracruz 93-201 • Colonia Condesa • Deleg. Cuauhtémoc • CP 06140 • Tels.: 5286-3012 y 5211-0074 • Fax: 5286-1234 • cmcgac@live.com